Раствор для интратекального введения что это?

Лиорезал Интратекальный — инструкция по применению

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

Раствор для интратекального введения

Состав

Описание

Прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Миорелаксант центрального действия

Код АТХ

Фармакодинамика:

Баклофен является антиспастическим средством воздействующим на спинной мозг.

Баклофен является аналогом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) основного медиатора участвующего в процессах центрального торможения стимулируя пресинаптические ГАМКβ-рецепторы в спинном мозге баклофен подавляет моно- и полисинаптические рефлексы.

У пациентов с хронической спастичностью (например с тетанусом) связанной с поражением головного или спинного мозга баклофен уменьшает интенсивность мышечных подергиваний болезненных непроизвольных мышечных спазмов снижает двигательные автоматизмы гиперрефлексию тризм и клонические судороги. Вследствие чего повышается двигательная активность пациентов улучшается их способность к самообслуживанию а также облегчается проведение восстановительной терапии. Баклофен оказывает антиноцицептивное действие. Препарат не влияет на передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах. При ослаблении болезненных мышечных спазмов у пациентов увеличивается объем активных движений что позволяет предотвратить образование и ускорить заживление пролежней а также улучшить сон больных. Также у пациентов отмечается нормализация функции мочевого пузыря что в свою очередь облегчает его катетеризацию.

Баклофен стимулирует желудочную секрецию. Оказывая общее угнетающее действие на центральную нервную систему баклофен может вызывать седативный эффект сонливость и угнетать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Интратекальное введение баклофена является эффективным методом лечения мышечной спастичности позволяющим применять дозы как минимум в 100 раз меньшие чем при приеме внутрь Лечение препаратом может рассматриваться как альтернатива проведению деструктивных нейрохирургических операций.

После однократного интратекального введения препарата начало его действия обычно отмечается через 0.5-1 ч.

Максимальный антиспастический эффект развивается примерно через 4 ч а длительность действия составляет от 4 до 8 ч.

Начало максимальная выраженность и продолжительность действия баклофена у отдельных пациентов могут существенно варьировать в зависимости от величины дозы степени тяжести симптомов метода применения и скорости введения препарата.

При длительной интратекальной инфузии баклофена начало антиспастического действия наблюдается через 6-8 ч.

Максимальный эффект развивается в пределах 24-48 ч.

Фармакокинетика:

Инфузия препарата непосредственно в субарахноидальное пространство спинного мозга исключает процесс всасывания как таковой и обеспечивает воздействие баклофена непосредственно на рецепторные зоны задних рогов спинного мозга.

Распределение

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии объем распределения вычисленный на основании определения концентраций баклофена в СМЖ на уровне поясничного отдела составляет от 22 до 157 мл.

При проведении длительной непрерывной интратекальной инфузии препарата в суточной дозе от 50 до 1200 мкг равновесные концентрации баклофена в СМЖ составляют от 130 до 1240 нг/мл. С учетом известной продолжительности периода полувыведения (Т1/2) баклофена в СМЖ его равновесные концентрации должны достигаться в пределах 1-2 дней.

Во время интратекальной инфузии баклофена его концентрации в плазме не превышают 5 нг/мл.

Выведение

После однократного интратекального введения препарата путем болюсной инъекции или кратковременной инфузии в дозе от 50 до 135 мкг Т1/2 баклофена из СМЖ составляет от 1 ч до 5 ч. Значение Т1/2 баклофена при достижении его равновесных концентраций в СМЖ пока не установлено.

Как после однократного введения так и после длительной субарахноидальной инфузии на уровне поясничного отдела спинного мозга (осуществляемой с помощью имплантируемого насоса) клиренс баклофена из СМЖ составляет в среднем около 30 мл/ч.

Во время постоянной инфузии препарата при достижении равновесного состояния соотношение концентраций баклофена в СМЖ полученной при люмбальной пункции и извлеченной из субарахноидальных цистерн составляло 1.8:1-8.7:1 (в среднем 4:1). Этот факт имеет важное клиническое значение поскольку подтверждает возможность эффективного лечения спастичности преимущественно нижних конечностей при одновременном слабо выраженном воздействии на мышечный тонус верхних конечностей и незначительном числе побочных реакций со стороны центральной нервной системы (ЦНС) обусловленных влиянием препарата на центры головного мозга.

Особые группы пациентов

Пациенты в возрасте >65 лет. Фармакокинетических данных применения препарата Лиорезал® Интратекальный уданной возрастной группы нет. При однократном приеме пероральных форм препарата Лиорезал® отмечалось замедление выведения препарата по сравнению с группой Пациенты в возрасте У детей соответствующие концентрации баклофена в плазме составляют Пациенты с нарушениями функции печени. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции печени не проводилось. Так как печень не играет существенной роли в метаболизме баклофена при интратекальном введении маловероятно изменение фармакокинетических параметров при поражении печени.

Пациенты с нарушениями функции почек. Специальных исследований по применению препарата Лиорезал® Интратекальный у пациентов с нарушением функции почек не проводилось. Поскольку баклофен выделяется почками в неизмененном виде нельзя исключить аккумуляцию неизмененного препарата у пациентов с нарушением функции почек.

ОМНИПАК

Лекарственная форма: Р-Р ДЛЯ ИН

Производители

Инструкция по применению

Состав

1 мл раствора содержит:

Активное вещество:

Омнипак® 240 мг йода/мл: йогексол 518 мг

Омнипак® 300 мг йода/мл: йогексол 647 мг

Омнипак® 350 мг йода/мл: йогексол 755 мг

Вспомогательные вещества: трометамол 1,21 мг, натрия кальция эдетат 0,10 мг, хлористоводородная кислота 5 М раствор до pH 6,8-7,6 сколько треб., вода для инъекций до 1,00 мл.

Описание

Прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика

Йогексол — неионное, мономерное, трийодированное, водорастворимое рентгеноконтрастное средство. pH препарата 6,8 — 7,6.

Осмоляльность и вязкость Омнипака® приведены ниже:

Осмоляльность * (Осм/кг Н2О) 37°С

Фармакодинамика

Йогексол — неионный низкоосмолярный йодсодержащий рентгеноконтрастный препарат.

Время достижения максимальной рентгеноконтрастности при обычной миелографии — до 30 мин (через 1 ч уже не визуализируется). При компьютерной томографии визуализация контраста в грудном отделе возможна в течение 1 ч, шейном отделе — около 2 ч, базальных цистернах — 3-4 ч. Контрастирование суставных полостей, полости матки, фаллопиевых труб, перитонеальных выпячиваний, панкреатических и желчных протоков, мочевого пузыря достигается непосредственно после введения.

Фармакокинетика

Почти 100 процентов введенного внутривенно йогексола выделяется в неизмененном виде через нормально функционирующие почки в течение 24 ч. Максимальная концентрация йогексола в моче определяется примерно через 1 ч после инъекции.

Период полувыведения препарата у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 2 ч. Не обнаружены метаболиты препарата. Связывание йогексола с белками плазмы невелико (менее 2%) и не имеет клинического значения.

Показания

Омнипак® предназначен только для диагностических целей.

Рентгеноконтрастное средство для использования у детей и взрослых, предназначенное для выполнения кардиоангиографии, артериографии, урографии, флебографии и контрастного усиления при компьютерной томографии (КТ); люмбальной, торакальной и цервикальной миелографии, КТ-цистернографии после субарахноидального введения; артрографии, эндоскопической ретроградной панкреатографии (ЭРПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), гистеросальпингографии, герниографии, сиалографии и исследований желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному компоненту или любому вспомогательному веществу.

С осторожностью

При использовании неионных рентгеноконтрастных средств следует соблюдать осторожность:

— при наличии в анамнезе аллергии, астмы или других нежелательных реакций на йодсодержащие рентгеноконтрастные средства. Рекомендуется премедикация кортикостероидами или антигистаминными лекарственными препаратами;

— при исследовании пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и легочной гипертензией, из-за риска развития нарушений гемодинамики или аритмий;

— при исследовании пациентов с острой церебральной патологией, опухолями или эпилепсией в анамнезе, в связи с предрасположенностью данной категории пациентов к судорогам. Риск развития судорог и неврологических реакций также повышен у пациентов, страдающих алкоголизмом или наркотической зависимостью;

— при исследовании пациентов с тяжелыми сочетанными нарушениями функции печени и почек, так как у них значительно снижен клиренс рентгеноконтрастных средств;

— для предотвращения развития острой почечной недостаточности после введения рентгеноконтрастных средств следует уделять особое внимание пациентам группы повышенного риска с нарушением функции почек и сахарным диабетом, а также пациентам с парапротеинемией (миеломатозом и макроглобулинемией Вальденстрема);

— при исследовании пациентов с гипертиреозом. У пациентов с многоузловым зобом после введения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств существует риск развития гипертиреоза. При введении рентгеноконтрастных средств недоношенным детям следует учитывать возможность развития преходящего гипертиреоза;

— при исследовании пациентов с гиповолемией необходимо обеспечить адекватную гидратацию, по крайней мере 100 мл каждый час в течение 4-х часов до исследования и 24 часов после исследования;

— при исследовании пациентов с множественной миеломой, сахарным диабетом, нарушением функции почек, новорожденных, детей до года и ожилых пациентов необходимо проведение адекватной гидратации до и после введения рентгеноконтрастного средства.

— Больным сахарным диабетом, принимающим метформин, перед внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств необходима отмена препарата в течение не менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения процедуры.

Читайте также  L карнитин сколько принимать в день?

В экстренных случаях, когда функция почек неизвестна, врач должен оценить соотношение риск/польза применения контрастного средства: прекратить применение метформина, провести гидратацию, контролировать функцию почек, следить за появлением начальных признаков молочнокислого ацидоза.

Беременность и лактация

Препарат не следует применять у беременных, за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери от его применения перевешивает потенциальный риск для плода, и подобное исследование назначается врачом в силу необходимости.

Контрастные средства в незначительной степени экскретируются в грудное молоко. Поэтому вероятность причинения вреда ребенку при кормлении грудью представляется маловероятной. Однако при необходимости введения препарата следует прекратить кормление грудью перед введением препарата и не возобновлять как минимум на протяжении 24 ч после исследования.

Гистеросальпингографию не следует проводить у беременных женщин и при наличии острого тазового перитонита.

Способы применения и дозы

Общие сведения

Препарат предназначен для внутрисосудистого (внутриартериального, внутривенного), интратекального введения, внутриполостного введения, перорального приема и ректального введения. Как все препараты для парентерального введения, Омнипак® перед использованием должен быть осмотрен визуально на предмет отсутствия нерастворимых частиц, изменений цвета и нарушений целостности упаковки.

Омнипак® следует набирать в шприц непосредственно перед применением. Неиспользованные остатки препарата к дальнейшему применению не допускаются.

Дополнительные инструкции по использованию автоинжектора

Флаконы с рентгеноконтрастным средством вместимостью 500 мл следует использовать только вместе с соответствующим автоинжектором. При этом выполняется однократный прокол пробки флакона. Выходная трубка автоинжектора меняется после каждого пациента.

Неиспользованный препарат, оставшийся во флаконе и соединительных трубках, уничтожается в конце рабочего дня. При необходимости также могут быть использованы флаконы меньшего объема. При работе с автоинжектором необходимо следовать инструкции по его применению.

Не следует смешивать Омнипак ® с другими лекарственными средствами (необходимо использовать отдельные шприц и иглу).

В течение 30 минут после окончания процедуры осуществляют врачебный контроль за пациентом, т.к. большинство побочных реакций возникает именно в этот период.

Интратекальное введение

После миелографии пациент должен в течение 1 часа находиться в горизонтальном положении с приподнятыми на 20° головой и грудью. После чего пациент может осторожно ходить, но не должен наклоняться. Если пациент остается в кровати, то в течение 6 часов его голова и грудь должны оставаться приподнятыми. При подозрении на низкий судорожный порог пациент в этот период времени должен оставаться под наблюдением врача. Амбулаторных пациентов нельзя оставлять без наблюдения в первые 24 часа после введения рентгеноконтрастного средства.

Дозировка препарата зависит от вида исследования, возраста и массы тела пациента, состояния гемодинамики, общего состояния здоровья, а также применяемой методики и техники выполнения исследования. Обычно применяют те же концентрации йода и объемы введения препарата, как и при использовании других современных йодсодержащих рентгеноконтрастных средств.

Рекомендуемый режим дозирования приведен в таблице ниже:

Интратекальное введение препаратов

Существуют различные методы введения лекарственных средств в организм больного. Нейрохирургическим больным с различными гнойными внутричерепными заболеваниями антибактериальные препараты вводят внутривенно, но также применяют интратекальный путь введения препаратов. Показанием для интратекального введения антибиотиков служат показатели крови, цереброспинальной жидкости, ишемическая болезнь сердца или ушиб мозга. Гематоэнцефалический барьер головного мозга создает препятствие для проникновения антибактериальных препаратов введенных внутривенно к очагу воспаления. Большую роль играет способность растворения препаратов в липидах, степень связывания белками сыворотки крови.

При ненарушенном гематоэнцефалическом барьере многие антибиотики не попадают в ликвор. При гнойно-воспалительном процессе увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера мозга, но принято считать, что для достижения стерильности ликвора следует увеличивать терапевтическую концентрацию антибиотиков в несколько раз. В Юсуповской больнице проводится лечение нейрохирургических больных, диагностика и лечение менингитов. Неврологи и нейрохирурги больницы – это высокопрофессиональные специалисты. Больница специализируется на лечении различного вида деменций, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, рассеянного склероза и других неврологических заболеваний. В неврологическом отделении работает опытный медицинский персонал, проводятся сложные процедуры, препараты вводятся с помощью различных методов введения лекарственных средств, в том числе интратекальным методом.

Суть метода

Интратекальный путь введения лекарственного препарата – это введение через прокол твердой оболочки мозга. При выполнении лекарственных блокад в нейрохирургии препарат вводится между желтой связкой и твердой оболочкой спинного мозга. К недостаткам метода интратекального введения препаратов относится сложность проведения процедуры, возможность перепада интракраниального давления. Осложнения могут возникнуть, если лечение данным методом было проведено при отеке мозга — это может привести к повреждению мозга.

Доказана высокая безопасность и эффективность метода при инфаркте мозга в остром периоде. Регресс неврологического дефицита происходил быстрее, чем у других пациентов, которым не проводили интратекальное введение препаратов. Хорошие результаты достигнуты при черепно-мозговой травме, при лечении выраженного болевого синдрома, спастичности, проявляющейся при некоторых заболеваниях цереброспинальной жидкости.

Значение в неврологии

«Что такое интратекальное введение препарата?» — нередко задают вопрос врачу-неврологу пациенты неврологического отделения. С помощью интратекального введения врач добивается максимальной концентрации лекарственного препарата в ликворе и мозговой ткани. Так же вводят препараты, которые не могут проникать через гематоэнцефалический барьер мозга. Во многих случаев введение через прокол в твердой оболочке мозга позволяет снизить дозу препарата и его токсическое воздействие на организм. После проведения прокола мозговой оболочки оценивается проходимость субдурального пространства с помощью специальных проб. Это позволяет снизить риск миелотоксического действия препарата из-за невозможности его распределения в цереброспинальной жидкости. Причиной такого нарушения может быть опухоль мозга или его оболочек.

Где провести процедуру

Растворы для интратекального введения могут содержать антибиотики, гормоны, цитостатики и другие вещества. Недопустимо интратекальное введение калиевой соли пенициллина, колистина, не вводятся суспензии и эмульсии. При попадании в субарахноидальное пространство различных субстанций (антибактериальных препаратов, анестетиков, воздуха и других) может развиться менингеальная реакция. Такое осложнение у части больных вызывает развитие миелита, радикулита, арахноидита. В большинстве случаев нарушение быстро регрессирует.

В Юсуповской больнице проводят все виды лечения с применением интратекального введения препаратов. Опыт врачей и медицинского персонала позволяет избежать осложнений, делает лечение безопасным и эффективным. Какие методы применить при лечении больного решает врач в зависимости от состояния пациента, результатов обследования. В Юсуповской больнице пациенты смогут пройти обследование, лечение и реабилитацию после болезни.

Реаниматологическая
школа профессора
Сергея Васильевича
Царенко

Общая информация

Проект «Больница на дому»

Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава

Обмен опытом

  • Мастер-классы
  • Статьи и лекции
  • Книги

Наши проекты:

6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений.

Посттравматические и послеоперационные менингиты — частое осложнение черепно-мозговой травмы и экстренных нейрохирургических вмешательств (до 30% по данным разных авторов). Обычным способом лечения является парентеральное применение антимикробных средств, в том числе и путем внутриартериального введения. Неудовлетворительные результаты этих методов лечения, несмотря на энтузиазм отдельных авторов, объясняются рядом причин. В результате отсутствия точной информации о проницаемости ГЭБ для антибактериальных препаратов нельзя судить достоверно о том, достаточна ли концентрация антибиотиков в ликворе и ткани мозга при их внутривенном введении для подавления роста микроорганизмов. Возможность достижения более высоких концентраций антимикробных средств при внутриартериальном пути введения также не доказана, так как для преодоления препаратом ГЭБ принципиально важной является длительность экспозиции лекарства. Сомнительно, что 5-10 сек, в течение которых препарат проходит через мозг при введении в сонную артерию, достаточно для проникновения антибиотика в церебральную ткань.

Десятилетие назад при лечении посттравматического менингита стандартная схема антибактериального лечения предусматривала применение бензилпенициллина. Мы тоже ранее применяли при посттравматическом менингите внутривенные инъекции бензилпенициллина в больших дозах (до 36-40 млн ЕД) в расчете на достижение достаточной концентрации антибиотика в спинномозговой жидкости. Однако в настоящее время, в связи с практически полной резистентностью микрофлоры к пенициллину, мы считаем использование этой схемы лечения нецелесообразным.

Есть еще один существенный фактор. Для достижения эффекта антибиотика важно проникновение его не просто в мозг, а в гнойный очаг. Последний представляет собой скопление гнойного ликвора, которое не всегда хорошо дренируется в другие отделы ликворных пространств. Указанные соображения послужили причиной разработки принципиально новой концепции лечения гнойных менингитов. Два основополагающих положения этой концепции:
•интратекальное введение химиотерапевтических средств,
•дренирование и выведение гнойного ликвора (ликвораферез).

Обязательным условием дренирования ликворных пространств и интратекального введения антибиотиков является отсутствие аксиальной дислокации головного мозга, определяемой по неврологическим признакам и данным КТ. Необходимо подчеркнуть важность контроля неврологического статуса, так как появление дислокационной симптоматики служит показанием для прекращения выведения ликвора и требует эндолюмбального введения больших доз физиологического раствора для профилактики вклинения мозга.

Читайте также  Что делать в спортзале новичку девушке?

При начальных признаках менингита достаточно введения антимикробного препарата эндолюмбально один-два раза в сутки путем люмбальной пункции. При нарастающих проявлениях внутричерепного нагноения мы прибегаем к дренированию люмбального канала. Люмбальный дренаж устанавливают под местной анестезией в типичном для люмбальной пункции месте – между II и III поясничными позвонками. Лучше использовать не прямую иглу, а изогнутую на дистальном конце, называемую иглой Туохи (рис. 6.26).

Срез иглы направляют к голове больного и по методике Сельдингера вводят катетер. Необходимо
применять только катетеры большого диаметра (внутренний диаметр не менее 1,4 мм), чтобы предупредить их обструкцию гнойным ликвором. Мы также рекомендуем использовать жесткие полиэтиленовые катетеры, которые не деформируются при их проведении через плотную желтую связку. После катетеризации люмбального канала к катетеру присоединяют удлинительную трубку (обычно от стерильной системы для инфузионной терапии) и размещают вдоль спины в краниальном направлении. Возле головы больного располагают стерильную закрытую емкость для сбора ликвора (рис. 6.27).

Антибиотики вводят эпизодически через резиновую вставку рядом с катетером. Дренаж пережимают, выводят от 3 до 10 мл ликвора с последующим замещением выведенного объема физиологическим раствором, имеющим температуру тела больного и содержащего антибактериальный препарат. Через 30 минут дренаж открывают и устанавливают на пассивный отток. При отсутствии побочных реакций, возникновении судорог и резких вегетативных проявлений (тахипноэ, тахикардии, артериальной гипертензии), эту манипуляцию повторяют 4-6 раз в сутки.

Признаками эффективности люмбального дренирования является снижение воспалительного цитоза ликвора и других проявлений менингита. При неэффективности лечения производят смену антибактериального препарата или рассматривают вопрос о дренировании других ликворных пространств. Подозрение на вентрикулит служит показанием к наружному дренированию желудочков.

Интратекально применяются антибиотики, исходя из характера и чувствительности микрофлоры. При возникновении менингита экстренность ситуации не позволяет ждать результатов посева ликвора, поэтому при интратекальном назначении антимикробных препаратов мы предлагаем учитывать данные мониторинга флоры конкретного отделения реанимации. Смену антибиотиков производят только при их неэффективности в течение 3-4 дней. Данные литературы позволяют ориентироваться только на использование устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. В связи с этим по жизненным показаниям мы используем современные антибиотики.

Расчет дозы препарата производят следующим образом. Объем ликвора составляет 150 мл, что в 30 раз меньше объема циркулирующей крови. Исходя из этого, максимальную суточную дозу препарата уменьшают в 30 раз, а начальную дозу препарата снижают в 100 раз. Так как этиологическими агентами, вызывающими менингит, являются нозокомиальные микроорганизмы, то для интратекального введения выбирают такие антибактериальные препараты, которые «перекрывают» как Грамположительные (стафилококк и энтерококк), так и Грамотрицательные бактерии (синегнойную и кишечную палочки, клебсиеллу, акинетобактер).

Применяемые в нашей практике интратекально разовые дозы антимикробных препаратов, показавшие свою высокую эффективность: амикацин 50-100 мг, таривид (офлоксацин) 10-20 мг, максипим 50-100 мг, фортум 50-100 мг, меронем 10-20 мг. При торпидном течении менингита и недостаточной эффективности антибиотиков дозы препаратов по витальным показаниям повышают в 1,5-2 раза или комбинируют с введением ванкомицина (2,5-5 мг) или диоксидина (5-10 мг). Алгоритм лечения посттравматического менингита представлен в таблице 12.

Табл.12. Алгоритм антибиотикотерапии менингита

Побочные явления при эндолюмбальном введении антимикробных средств отмечены нами у четырех больных, что составляет менее 0,15%. В пяти случаях у этих больных при введении в спинномозговой канал антибиотиков мы наблюдали судорожный приступ. Следует отметить, что подобное осложнение может отмечаться и при широко используемом эндолюмбальном введении натриевой соли бензилпенициллина. Редкость таких осложнений не позволяет разработать необходимые меры профилактики. Однако у нас сложилось впечатление, что побочные эффекты при эндолюмбальном введении антибиотиков не наблюдаются при выраженном менингите. Судорожные проявления мы наблюдали у пациентов, выздоравливающих от менингита, с нормализующимся анализом ликвора.

В двух случаях отмечено появление нижней параплегии на фоне эндолюмбального введения диоксидина. В обоих случаях менингит был излечен, у одного пациента движения восстановились через месяц, у другого параплегия сохранялась через 3 месяца наблюдения. Мы не смогли связать это осложнение только с побочным эффектом диоксидина, так как возможной причиной мог быть слипчивый процесс в оболочках спинного мозга. В любом случае необходим контроль над состоянием двигательных функций нижних конечностей при эндолюмбальном применении антибиотиков и антисептиков.

В нашей практике люмбальные дренажи удаляют при цитозе ликвора менее 100 лейкоцитов в 1 мл. Введение антибиотиков прекращают при цитозе менее 50 лейкоцитов в 1 мл. Использование интратекального введения антибиотиков в сочетании с дренированием ликворных пространств позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского от посттравматического и послеоперационного менингита с 90 до 10%. Появился даже морфологический термин – «леченый менингит». Смысл этого термина в том, что пациент, перенесший менингит, может в последующем погибнуть от иных причин. При патологоанатомическом исследовании макроскопических признаков менингита не выявляется, и только микроскопически можно обнаружить помутнение мозговых оболочек, свидетельствующее о перенесенном их воспалении.

Мы отдаем себе отчет, что полученные данные нуждаются в проверке в рамках проспективного рандомизированного исследования. Однако высокая эффективность терапии ставит под сомнение этичность проведения данного исследования, в котором группой сравнения должны быть пациенты без интратекального введения препаратов и поэтому заведомо обреченные на летальный исход.

К сожалению, эндолюмбальное введение препаратов не позволяет достичь эффекта при нарушении сообщения гнойного очага с ликворной системой. Такая ситуация наблюдается при долго сохраняющемся вентрикулите, локальном менингоэнцефалите. Летальность при данных состояниях очень высокая (70-80%). Исход болезни фактически зависит от того, удастся ли хирургическим путем достичь дренирования очага и создать возможность подведения антибиотиков и антисептиков к месту воспаления.

Методы введения лекарственных средств

28 Окт Методы введения лекарственных средств

Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель или мазей.

Глазные капли (растворы, суспензии) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.

В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.

Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.

У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы и у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервантов (например: фирма Santen Оу, Финляндия, выпускает раствор кромогликата натрия [МНН] в тюбик-капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения под торговым названием «Лекролин»).

В качестве консервантов наиболее часто используются следующие вещества: бензалкония хлорид (0.005-0,01%), фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид, хлоргексидин (0,005—0,01%), цетилпиридинум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом (до 2%), ртутные консерванты — фенилртути нитрат (ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал — 0,002%.

Следует от метить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкопия хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин. Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.

Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). С этой целью используют следующие вещества: карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон.

В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное — у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина [МНН] действует 4—6 ч, пролонгированного раствора на метил целлюлозе — 8 ч, гелиевого раствора — около 12 ч.

Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты (бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат).

Читайте также  Ультразвуковая кавитация что это такое?

Кислотность слезы человека в норме находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется pH раствора. Кислотность раствора влияет не только на особенности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если pH вводимого раствора значительно отличается от pH слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания pH лекарственной формы в пределах 6—8 применяются различные буферные системы. С этой целью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат.

На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе. Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в калле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические средства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль.

Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, то оно сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, что приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.

Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата. Исследования, проведенные различными авторами, показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирма Pharmacia, Швеция, выпускает препарат «Ксалатан»),

При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера, которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через коньюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.

Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата [МНН] у детей вызовет не только мидриаз и циклоплегию, по может также привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.

В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, то его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее, чем через 20-30 мин. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.

При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10—15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 мин.

Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, и осуществлять контроль за выполнением назначений.

В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе довольно часто используются такие термины, как комплаентность (complace) и некомплаентность (non complace) пациента. Комллаентность — это соблюдение пациентом всех рекомендаций врача относительно режима применения лекарственных препаратов, правил их использования и ограничений (пищевых и физических), связанных с заболеванием. При некоторых заболеваниях вначале человек не испытывает никакого дискомфорта, связанного с болезнью. Его не беспокоят боль и ухудшение зрения. В то же время назначенное лечение и необходимость регулярного посещения врача изменяет привычный для него режим жизни. Для того, чтобы повысить комллаентность пациентов, врачу необходимо объяснить серьезность заболевания, а также научить больного правильно закапывать глазные капли и закладывать за нижнее веко глазные мази.

Правила закапывания глазных капель

  1. Перед закапыванием необходимо вымыть руки.
  2. Запрокиньте голову назад.
  3. Посмотрите вверх и оттяните нижнее веко от глазного яблок (рис. 1, а).

Рис. 1. методика закапывания глазных капель (по данным М. В. Shields).

  1. Закапайте одну каплю препарата (рис. 1, б).
  2. Смотрите вверх до тех нор. пока капля препарата распределяется в конъюнктивальной полости.
  3. Медленно отпустите веко и закройте глаза.
  4. Указательным пальцем прижмите область внутреннего угла глазной щели на 2—3 мин (рис. 1, в).
  5. При необходимости применения нескольких видов капель повторите процедуру черед 10— 15 мин.

Правила закладывания глазных мазей

  1. Перед закладыванием мази необходимо вымыть руки.
  2. Запрокиньте голову назад.
  3. Посмотрите вверх и оттяните нижнее веко от глазного яблока (рис. 2, а).

Рис. 2. Методика закладывания глазных мазей (по данным J.D. Bartlett).

  1. Выдавите полоску мази длиной 0,5—1 см в нижний конъюнктивальный свод (рис. 2, б).
  2. Медленно отпустите веко и закройте глаза.
  3. Массирующими движениями через веки с помощью ватной палочки или ватного тампона через веки мазь равномерно распределите в конъюнктивальном мешке (рис. 2, в).
  4. Оставьте глаза закрытыми в течение 1-2 мин.
  5. При необходимости применения нескольких видов мазей повторите процедуру через 15—30 мин.

Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8—12 раз в день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2-3 инстилляций в день.

Глазные мази закладываются, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при впутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель — 2-3 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона — срок использования препарата не должен превышать 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности, в среднем, около 3 лет при тех же условиях хранения.

Для того чтобы увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций ( субконьюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции)

Рис. 3. Субконъюнктивальная инъекция.

Парабульбарная инъекция (1-й способ)

Рис. 4. Парабульбарная инъекция (1-й способ).

В особых случаях вводят лекарственные средства непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2—0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.

Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно-или электрофореза.

При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. Количество вводимого вещества дозируют изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества.

Электрофорез проводят ежедневно, при необходимости можно проводить несколько процедур в течение дня с интервалом в 2—3 ч. Курс лечения включает 10—25 процедур. Повторный курс лечения следует проводить через 2—3 мес, детям — через 1,5-2 мес. Электрофорез можно сочетать с фонофорезом, УВЧ-терапией и диадинамотерапией.

Электрофорез применяется для лечения воспалительных, ишемических и дистрофических процессов в тканях глаза, кровоизлияний и травм органа зрения.

Для лечения заболеваний глаз применяются внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.).

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая