Кардиопротекторное действие что это такое?

Кардиопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Определение и виды кардиопротекторов, критерии кардиозащитного действия, ишемическая болезнь сердца, применение антигипоксантов (триметазидин, мельдоний).

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Данная статья посвящена теме метаболической терапии при различных ишемических состояниях и также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
— пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
— пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
— пациенты с тремя факторами риска и более;
— лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
— пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
— высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
— инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
— повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
— усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.

Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!

Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
— пожилым возрастом;
— привычными интоксикациями;
— ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
— тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).

Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности — чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.

Кардиопротекторы (КПр) — лекарственные вещества, способные влиять на:

  1. клеточный метаболизм;
  2. ионный гемостаз;
  3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения.

КПр делятся на два вида:
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.

Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.

К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:

  1. доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров (ограничение зоны некроза при ОИМ), переносимости физической нагрузки;
  2. предупреждение развития СН и аритмий.

Ишемия представляет собой несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой. Лечение должно быть направлено на увеличение доставки и уменьшение потребления кислорода путем метаболической коррекции.

Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:

  1. Нарушение синтеза энергии клетками
  2. Расстройство специфических клеточных функций
  3. Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов

Источником энергии в организме является глюкоза (гликоген) и жирные кислоты. Существует прямая зависимость между концентрацией жирных кислот в организме и развитием внезапной смерти. Высокие концентрации жирных кислот блокируют в клетках кальциевый, натриевый и калиевый насосы, а также АТФ насос.

В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.

Триметазидин безопасен у подавляющего большинства больных, не влияет на гемодинамику и при этом значимо улучшает переносимость ишемии, способствует уменьшению частоты ангинозных приступов; повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает сократительную способность миокарда. Имеются данные положительного влияния данного препарата после перенесенного инфаркта миокарда на снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных ОКС, реваскуляризаций и госпитализаций.

Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.

В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.

Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).

В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.

Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.

Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.

Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.

Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.

Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:

— улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;

— улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;

— повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.

Кардиопротекторы: механизм действия, польза и список препаратов

Кардиопротекторы относятся к наиболее популярной группе препаратов, уступая лишь нейро- и гепатопротекторам. В доказательной медицине эти средства используются для профилактики сердечно-сосудистых катастроф сравнительно недавно, но уже сумели доказать свою способность предупреждать инфаркт.

Статья размещена: 12 Мая 2021

Последнее изменение: 22 Июня 2021

Информация, предоставленная в статье, носит ознакомительный характер и не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача. Обратитесь к лечащему врачу!

Описание

Летальный исход в результате развившейся патологии сердечно-сосудистой системы занимает лидирующую позицию во всем мире. Показатели смертности удалось снизить с момента массового использования лекарств, которые защищают и укрепляют сердечную мышцу и способствует устранению факторов риска развития инфаркта.

Для достижения эффекта необходимо использовать кардиопротекторы в виде комплексной терапии. Исследования подтверждают, что полноценно защищать сердце от повреждений может только комбинация средств:

поддерживающих нормальный уровень кровяного давления;

обеспечивающих хороший артериальный кровоток;

оказывающих цитопротекорное (защищающее мембраны клеток от повреждения) действие.

Одно или два средства из перечисленных не позволяют максимально оградить человека от негативных последствий развития заболеваний сердца и сосудов.

Зачем нужны кардиопротекторы?

Кардиопротекторы – препараты, способные улучшать состояние сердечной мышцы:

снижая уровень нагрузки на нее;

улучшая местные метаболические процессы в тканях;

уменьшая влияние токсинов, в том числе, от алкоголя, на сердце.

Не всегда препараты для сердца действуют именно на сам орган. Задача терапии, применяемой для предупреждения повторного инфаркта – нормализовать состояние сосудов и состав крови. В этом случае миокард будет получать необходимое питание, а риск опасных последствий, к которым относится летальный исход, значительно снизится.

Читайте также  Ноги на ширине ступни как это?

Незаменимые группы препаратов для защиты сердца

В ходе медицинских исследований было установлено, что для профилактики рецидива инфаркта должна применяться комбинация из 3 типов препаратов:

Вторичная профилактика отличается от первичной. Вопреки уверениям рекламы и недобросовестных фармацевтов, принимать серьезные лекарственные средства без показаний в молодом возрасте не следует. Обычный аспирин, который советуют пить превентивно каждому человеку, чтобы избежать развития инфаркта или инсульта, может привести к обратному эффекту.

Если врач не назначил при наличии соответствующих показаний кардиопротекторы, предупреждать развитие сердечно-сосудистых катастроф (ССК) следует при помощи здорового образа жизни: отказа от курения и гиподинамии, нормализации массы тела, умеренного употребление спиртного, регулярного обследования в превентивных целях.

Принимать подобранные врачом медикаменты следует постоянно, не пропуская и не делая перерывов. По статистике, почти 80% пациентов бросают лечение в течение первых двух лет. Это является главной причиной того, что сердечные патологии занимают лидирующую позицию в списке причин летального исхода.

Статины

Статины – группы лекарств, назначаемые для снижения уровня холестерина в крови. Они являются препаратами первой очереди при ССК, и при назначении в 1-4 сутки после инфаркта позволяют значительно улучшить прогноз и устранить риск рецидива.

Холестерин (в мировой медицине – холестерол) – вещество, окруженное множеством мифов. На самом деле, оно присутствует во всех клетках организма и участвует в важнейших процессах, к которым относится продуцирование гормонов и витамина D.

Холестерин условно называют «хорошим» и «плохим». Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) помогают захватывать и переносить в печень для переработки лишние жиры, за счет чего удается улучшить состояние сосудов.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) подразделяется на три категории:

очень низкой плотности;

В организме «плохие» липопротеины тоже выполняют необходимые функции: циркулируя по кровеносной системе, они устраняют повреждения сосудистых стенок. Однако они способны спровоцировать образование атеросклеротических бляшек, которые нарушают кровообращение и способствует развитию ССК.

Для снижения уровня ЛПНП и одновременного повышения ЛПВП используются статины. Если показатели холестерина превышают установленную норму, принимать статины придется на протяжении всей жизни. Периодический прием в виде коротких курсов, не гарантирует необходимого лечебного эффекта – снижения риска развития заболеваний сердца. При появлении побочных эффектов (обычно — периодически возникающих мышечных спазмов) можно подобрать аналоги.

В редких случаях, когда организм пациента отвечает побочными эффектами на все применяемые статины, ему все равно придется принимать лекарства, так как снижение риска инфаркта имеет большее значение, нежели попытка избежать незначительного дискомфорта.

Для лечения обычно назначается аторвастатин в дозировке 40-80 мг:

Аторис – от 340 рублей;

Липримар – от 215 рублей;

Тулип – от 240 рублей;

Вазатор – от 230 рублей;

Новостат – от 150 рублей;

Аторвастатин-Тева – от 160 рублей.

Также могут применяться лекарства из группы розувастатинов в дозировке 20-40 мг:

Роксера – от 390 р.;

Крестор – от 1600 р.;

Мертенил – от 450 р.;

Розукард – от 500 р.;

Розистарк – от 430 р.;

Розувастатин-СЗ – от 240 р.;

Розарт – от 440 р.

Если статины не оказывают нужного действия, может использоваться эзитимиб – вещество, которое препятствует всасыванию холестерина из кишечника в кровоток:

Эзетрол – от 1700 р.;

Отрио – от 450 р.

ингибиторы HMG-CoA-редуктазы – для снижения внутриклеточного холестерина за счет замедления его выработки в печени;

ингибиторы PCSK-9, вводимые подкожно раз в 1-4 недели – для замедления распада рецепторов ЛПНП.

Коррекция дозы осуществляется при помощи липидограммы, проводимой раз в 1-3 месяца. Поддержание нормального уровня холестерина крови позволяет снизить риск повторного инфаркта почти на 70%.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – препараты, создатель которых получил Нобелевскую премию в 1988 году, помогают снизить нагрузку на сердце за счет функционального торможения его работы при помощи блокирования влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Взаимодействуя с рецепторами дофамина, норадреналина и адреналина, они препятствуют их влиянию на мышцу миокарда.

Выделяют два вида блокаторов адренорецепторов:

Непосредственное влияние на сердечную мышцу имеет только второй вид: бета-блокаторы.

нормализовать и стабилизировать частоту сердечных сокращений;

снизить артериальное давление;

уменьшить потребность сердца в кислороде.

К препаратам данной группы относятся:

Бисопралол – от 45 р.;

Метопролол – от 50 р.;

Карведилол – от 70 р.;

Пропранолол – от 1000 р.

Как и статины, бета-блокаторы являются препаратами первой линии при ССК. Они минимизируют риск аритмии, внезапной коронарной смерти и сердечной недостаточности более чем на 25%.

Средства показаны всем пациентам кардиологического отделения, за исключением тех, у кого есть противопоказания: гипотония, брадиаритмия, бронхиальная астма и синдром слабости синусового узла.

Антиагреганты

Степень риска повторного развития инфаркта зависит от вязкости крови. Чем гуще кровь, тем выше вероятность развития тромбообразования, которое может привести к закупорке сосудов и ишемии.

Антиагреганты способствуют растворению тромбов, поэтому все органы получают полноценное питание за счет активно циркулирующего кровотока.

Наиболее распространенным препаратом из данной группы является ацетилсалициловая кислота или аспирин в дозировке 75 мг. При превышении данной дозы может возникнуть внутреннее кровотечение в органах пищеварительной системы. Отсутствие чувствительности к лекарству на практике случается крайне редко.

К классу антиагрегантов относятся:

Вазостенон – от 4900 р.;

Курантил – от 550 р.;

Клопидекс – от 370 р.;

Плавикс – от 780 р.;

Коромакс – от 2500 р.;

Брилинта – от 2500 р.;

Пентоксифиллин – от 50 р.

Также могут использоваться:

P2Y12-ингибиторы (тиенопиридины и тикагрелор);

Ворапаксар, который избирательно блокирует тромбиновые рецепторы и имеет практически необратимое действие.

На фоне приема препаратов необходимо контролировать показатели уровня вязкости крови при помощи коагулограммы.

Препараты без доказанной эффективности

Для лечения не следует использовать кардиопротекторы, эффект которых не доказан в ходе клинических испытаний.

Милдронат (Мельдоний) – известный допинг, который позиционируется как кардиопротектор, ноотроп и средство для коррекции иммунитета и зрения, но не имеет доказанной эффективности.

Глицин – аминокислота, включающая в список показаний для применения период реабилитации после ССК, которая также не имеет никаких доказательств реальной эффективности при применении в виде лекарственного средства.

Корвалол и Валокордин – наиболее популярные «сердечные» средства с приятной ценой, которые могут оказывать успокаивающее действие за счет комбинации спирта и фенобарбитала, но не способны влиять на состояние сердца.

Кокарбоксилаза – витамин В1 в активной форме, назначается при огромном количестве показаний, но не ссылается ни на одно исследование, которое бы подтверждало ее действие.

Леветон – БАД на основе витаминов и растительных экстрактов, не способный оказать необходимого для кардиопротектора действия на организм.

Применение этих средств не распространено нигде, кроме России.

Дополнительные средства и образ жизни

Помимо кардиопротекторов, следует принимать средства, которые обладают способностью опосредованно влиять на состояние сердца.

нормализовать кровообращение; поддерживать функцию сердца.

Получить необходимые жирные кислоты можно из продуктов питания: растительных масел, рыбы, либо при приеме биологически активных добавок, которые можно найти в любой аптеке в широком ассортименте:

Доппельгерц актив Омега 3 – от 350 р.;

Рыбий жир – от 30 р.;

Омакор – от 1600 р.;

Витрум кардио Омега-3 – от 1300 р.

БАДы не могут использоваться в качестве самостоятельного средства для терапии, но они позволяют дополнить назначения и добиться лучшего результата лечения.

Кардиопротекторы в фармакологии – эффективный способ значительно продлить жизнь и поддерживать ее качество. При тщательном выполнении указаний врача можно восстановить здоровье даже при перенесенном ранее инфаркте за счет стимуляции регенерации сердечной мышцы.

Кардиопротекторное действие что это такое?

МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДАНИЯ
КОНФЕРЕНЦИИ И СЕМИНАРЫ
МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

«О МЕДИЦИНЕ — ПРОФЕССИОНАЛЬНО»

  • Журналы
    • Современная педиатрия. Украина
    • Современная педиатрия
    • Украинский журнал Перинатология и педиатрия
    • Перинатология и педиатрия
    • Здоровье женщины
    • Реабилитация и паллиативная медицина
    • Хирургия детского возраста
    • Для авторов
    • Подписка
  • Журналы
  • Главная
  • Новость
  • Кардиопротекторы: мифы и реальность

Кардиопротекторы: мифы и реальность

В нашей стране кардиопротекторы по популярности уступают лишь нейро- и гепатопротекторным препаратам. Об этом свидетельствует анализ объема продаж лекарственных средств, по данным которого метаболические кардиопротекторы входят в тройку лидеров.

Учитывая, что приблизительно 60% случаев смертей украинцев происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, вполне естественным выглядит стремление врачей и пациентов улучшить работу сердца и защитить его от возможных катастроф. Однако стоит разобраться, какие меры являются действенными, а на что не стоит тратить усилия.

Миф 1. Профилактический курс капельниц и уколов поддерживает сердце и помогает предотвратить осложнения

Во-первых, внутривенные и внутримышечные инъекции – это способ быстрой «доставки» лекарств в организм, который должен использоваться при тяжелых и неотложных состояниях. Поэтому совершенно недопустимо без необходимости применять внутримышечные и тем более внутривенные инъекции и капельницы.

Во-вторых, наиболее распространенные в нашей стране так называемые кардиопротекторы (морфолиниевая соль тиазотной кислоты, соли аргинина, мельдоний и другие) относят к лекарственным средствам без доказанной эффективности. Это означает, что в настоящее время отсутствуют или крайне ограничены доказательства их клинической и прогностической эффективности у людей, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Именно поэтому эти лекарства не внесены в современные международные и национальные рекомендации и протоколы лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Миф 2. Если лекарство признали допингом, значит оно действует

Лекарственные средства, оптимизирующие обмен веществ в миокарде, непосредственно в период их применения приводят к более рациональному энергообразования в клетках различных органов, что способствует более эффективной работе сердца в том числе. Именно эти свойства некоторых кардиопротекторов, в частности мельдония, вопреки правилам, иногда используют спортсмены, чтобы достичь лучших результатов. Однако стоит помнить, что кардипротекторные эффекты этих препаратов проявляются непосредственно во время их применения, данных о пользе длительной защиты от развития инфаркта миокарда или других сердечно-сосудистых осложнений нет.

Читайте также  Завышен холестерин в крови что делать?

Миф 3. Я постоянно принимаю аспирин, чтобы защитить свое сердце

Ацетилсалициловая кислота является действенной защитой от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, с перенесенным инфарктом миокарда или ишемическим мозговым инсультом, с атеросклеротическим заболеванием периферических артерий. Но если такой патологии нет, аспирин не стоит принимать для первичной профилактики. Результаты последних исследований показали,

что у пациентов без ишемической болезни сердца и атеросклеротических заболеваний периферических артерий в анамнезе риск развития желудочно-кишечных кровотечений значительно превышает потенциальную пользу от предотвращения сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому не доверяйте рекламе, призывающей защищать сердце препаратами ацетилсалициловой кислоты, ведь только врач может принимать решение о целесообразности длительного ее применения в каждом конкретном случае.

Миф 4. Лучше периодически проходить курс лечения, поддерживать сердце, чем постоянно принимать таблетки

Безусловно, каждый из нас стремится обойтись без регулярного употребления лекарств. И это действительно возможно при лечении острых заболеваний (например, бронхита или цистита), когда краткосрочный курс терапии приводит к полному выздоровлению. Однако лечение большинства хронических заболеваний предусматривает длительный, в течение многих лет, прием лекарств, не только улучшающих самочувствие больного, но и предотвращающих развитие тяжелых жизнеугрожающих осложнений. Именно такая ситуация складывается с лечением большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. К сожалению, сегодня мы не можем вылечить гипертоническую болезнь или ишемическую болезнь сердца, однако можем удерживать артериальное давление в пределах нормы и замедлить прогрессирование заболеваний благодаря оптимально подобранной для каждого пациента медикаментозной и немедикаментозной терапии.

ЧТО ТАКОЕ РЕАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ И КАК НА САМОМ ДЕЛЕ ЗАЩИТИТЬ СЕРДЦЕ

Для большинства украинцев, которые привыкли надеяться, что «болезни меня обойдут», или, наоборот, прибегать к многочисленным неоправданных обследованиям и «курсам лечения», лучший метод защитить свое сердце – это вести здоровый образ жизни. Рациональное здоровое питание – ежедневный рацион должен содержать 50% овощей и фруктов, 25% «здоровых» белков (нежирные виды мяса, бобовые) и 25% цельнозерновых продуктов, являющихся источниками клетчатки. Утоляйте жажду и употребляйте преимущественно питьевую воду, избегайте сладких напитков. Регулярная физическая активность должна составлять для взрослых 150 минут в неделю, если вы выбираете умеренную интенсивность нагрузки, или 75 минут в неделю в случае интенсивных физических упражнений.

Если у вас избыточный вес или ожирение (каждый может легко рассчитать индекс массы тела и выяснить свой статус), вы должны стремиться уменьшить вес за счет физических упражнений и ограничения калорийности пищи.

Если у вас сахарный диабет, критически важно придерживаться вышеупомянутых мер для изменения образа жизни и регулярно принимать сахароснижающие препараты по рекомендации врача.

Отказ от курения является крайне сложной задачей и, в то же время, одним из самых эффективных методов защиты сосудов и сердца. Если не можете преодолеть зависимость самостоятельно – обращайтесь за советом к врачу.

Если у Вас артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), действенным методом снижения артериального давления и предотвращения осложнений является соблюдение здорового образа жизни с одной стороны и регулярная (постоянная) медикаментозная терапия с другой. Препараты, снижающие давление, одновременно оказывают положительное влияние на сердце.

Вместе с врачом вы должны стремиться достичь давления менее 140/80 мм рт.ст. – именно такой уровень обеспечивает максимальную защиту от инфаркта миокарда, мозгового инсульта и других тяжелых осложнений артериальной гипертензии.

Если врач определил высокий риск осложнений, он должен назначить вам лекарства для предотвращения и замедления развития атеросклероза, так называемые статины. Как и антигипертензивные препараты, статины назначаются на постоянной основе и применяются регулярно – только в таком случае они способны защитить сердце от катастрофы.

Кардиопротективные свойства антигипертензивных лекарственных средств

Всовременных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) основная цель лечения определена как достижение максимального снижения долгосрочного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Всовременных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) основная цель лечения определена как достижение максимального снижения долгосрочного риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Достичь этой цели возможно как за счет снижения повышенного артериального давления (АД), так и путем коррекции сопутствующих факторов риска. У всех пациентов с АГ следует снижать АД по меньшей мере до уровня 140/90 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости.

В настоящее время основной концепцией антигипертензивной терапии является органопротекция, которая предполагает, с одной стороны, защиту органов-мишеней от повреждений, с другой — восстановление уже имеющихся в них структурных и функциональных изменений.

Если говорить о сердце как органе-мишени, то последствиями негативного воздействия на него повышенного АД являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), развитие фиброза, различные варианты ремоделирования, апоптоз, что в конечном итоге повышает риск развития ССО.

На ранних стадиях артериальной гипертонии развитие гипертрофии миокарда является результатом структурной адаптации ЛЖ к повышенной нагрузке давлением. По результатам Фремингемского исследования эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда ЛЖ были отмечены у 5–49% женщин и у 8–33% мужчин в возрасте от 30 до 70 лет. Степень гипертрофии ЛЖ определяют наследственные и конституциональные факторы (пол, возраст), факторы питания (избыточный вес, чувствительность к соли), а также состояние симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем. Результаты многочисленных клинических исследований показали, что гипертрофия миокарда является независимым фактором риска развития ССО, таких как стенокардия напряжения, аритмия, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность.

Гипертрофия миокарда ЛЖ (ГМЛЖ) приводит к нарушению функциональных свойств миокарда, причем в первую очередь нарушается его диастолическое наполнение, а затем и систолическая функция. При ГМЛЖ нарушается коронарное кровообращение, что проявляется снижением коронарного резерва и недостаточной перфузией субэндокардиальных слоев миокарда. При наличии ГМЛЖ частота желудочковых аритмий также повышается.

Риск развития коронарной недостаточности, желудочковых нарушений ритма сердца при увеличении массы миокарда левого желудочка на 50% возрастает по меньшей мере вдвое.

Было отмечено, что в группе с выраженной гипертрофией ЛЖ риск сердечной недостаточности возрастает в 5 раз. У 30–40% больных с признаками сердечной недостаточности отмечается нормальное состояние систолической функции, т. к. на ранних стадиях гипертрофического ремоделирования возникают прежде всего нарушения диастолического наполнения ЛЖ и признаки диастолической дисфункции. Таким образом, у больных АГ диастолическая дисфункция является самостоятельным фактором развития сердечной недостаточности. Говоря о кардиопротективных свойствах лекарственных средств (ЛС), мы в первую очередь оцениваем их влияние на ГМЛЖ.

Ретроспективный анализ клинических исследований показал, что антигипертензивная терапия, уменьшающая ГМЛЖ, позволяет добиться снижения риска ССО.

К чему приведет снижение массы миокарда ЛЖ в результате приема антигипертензивных ЛС? В настоящее время доказано, что регресс ГМЛЖ сопровождается улучшением систолической функции, уменьшением миокардиального фиброза и улучшением диастолической функции ЛЖ, увеличением коронарного резерва, нормализацией локальной нервной системы и уменьшением аритмий, что в конечном счете может снизить риск ССО и улучшить прогноз (рис. 1).

Поэтому, говоря о «кардиопротективности» применительно к антигипертензивным ЛС, мы предполагаем не только способность ЛС снижать ГМЛЖ, но и их способность влиять на жесткие конечные точки, такие как сердечно-сосудистая смертность и другие показатели сердечно-сосудистого риска.

Поскольку пусковым фактором развития ГМЛЖ является повышенное АД, следует предположить, что любой антигипертензивный препарат способен вызывать регресс ГМЛЖ.

В настоящее время вопрос о влиянии различных антигипертензивных ЛС на процессы гипертрофического ремоделирования миокарда ЛЖ остается в центре внимания. В 90-х годах был опубликован ряд обзоров клинических исследований, сравнивающих эффективность различных групп антигипертензивных препаратов на степень регресса ГМЛЖ. Авторы четырех наиболее крупных метаанализов, в которых проводилось сравнение разных групп препаратов по способности вызывать регресс гипертрофии ЛЖ, пришли к согласованному заключению — наиболее эффективно уменьшают ГМЛЖ препараты, снижающие активность РААС, — на 11,8–15% от исходного уровня.

В работе Klingbeil и соавт. (метаанализ 80 двойных слепых клинических исследований) также показано, что наибольшая степень снижения индекса массы миокарда ЛЖ на 13% была отмечена у больных, получавших терапию блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), на 11% — антагонистами кальция пролонгированного действия (АК), на 10% — ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), на 8% — диуретиками, на 6% — бета-адреноблокаторами (БАБ) (рис. 2).

Таким образом, лидирующие позиции в этом списке также занимают блокаторы ренин-ангиотензиновой системы — ингибиторы АПФ и БРА, что свидетельствует о высокой роли активации ангиотензиновых рецепторов 1 типа в процессах развития гипертрофии миокарда ЛЖ.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина

Кардиопротективные свойства ингибиторов АПФ и БРА заключаются не только в их способности вызывать регресс гипертрофии миокарда ЛЖ за счет блокады компонентов циркулирующей и тканевой РААС. Потенциальные кардиопротективные эффекты, такие как антиишемическое и антиаритмическое действие, связаны с возможностью этих препаратов восстанавливать нарушенную функцию эндотелия, стимулировать высвобождение оксида азота и простациклина за счет снижения деградации брадикинина, уменьшать потребность миокарда в кислороде за счет регрессии гипертрофии миокарда, снижать активность симпато-адреналовой системы, обусловленной стимуляцией ангиотензина II.

Нами были изучены долгосрочные эффекты различных ингибиторов АПФ и БРА на процессы ремоделирования у больных АГ. Было выявлено достоверное снижение показателей ГМЛЖ на фоне длительной (до трех лет) терапии ингибиторами АПФ эналаприлом, рамиприлом и каптоприлом и БРА ирбесартаном и телмисартаном (рис. 3). Динамика снижения показателей суточного мониторирования АД за период наблюдения была однонаправленной и достоверно значимой при лечении всеми препаратами. При анализе динамики снижения индекса массы миокарда ЛЖ было отмечено более выраженное достоверно значимое снижение данного показателя в группе больных, получавших терапию БРА, что согласуется с данными ряда других исследований.

Читайте также  Изолят горохового белка что это?

Особого внимания заслуживают антиишемические свойства ингибиторов АПФ, которые были подтверждены рядом клинических исследований. Так, в исследовании HOPE (Heart Outcomes prevention evaluation study) с рамиприлом (ингибитор АПФ с высокой аффинностью к тканевой АПФ) было включено 9297 больных старше 55 лет с высоким риском ССО. Через 4,5 года наблюдения было отмечено достоверное снижение риска развития острого инфаркта миокарда, инсульта и коронарных событий, требующих проведения реваскуляризации, — то есть тех осложнений, которые являются привычными «спутниками» прогрессирующего атеросклеротического процесса. Результаты этого исследования еще раз подтвердили обоснованность и правомочность концепции, согласно которой предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности возможно путем блокады РААС на тканевом уровне.

Клиническое изучение антиишемических свойств ингибиторов АПФ у больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), стабильной стенокардией напряжения было проведено на нашей кафедре. Под влиянием лечения периндоприлом и эналаприлом у больных АГ в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией напряжения хорошая антигипертензивная эффективность сочеталась с антиангинальным эффектом и положительной динамикой показателей теста с физической нагрузкой. У больных, получавших терапию периндоприлом, отмечено также снижение суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда (по результатам Холтеровского мониторования ЭКГ), уменьшение проявлений дисфункции эндотелия, улучшение диастолической функции миокарда у больных с нарушениями релаксации, а также улучшение локальной сократимости миокарда в виде уменьшения количества гипокинетичных сегментов как в покое, так и на высоте физической нагрузки (в условиях проведения стресс-ЭХО-КГ).

В последние годы стали широко доступны результаты крупных многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению различных аспектов кардиопротекции относительно нового класса антигипертензивных ЛС — блокаторов рецепторов ангиотензина II. Так, в клиническом исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) кардиопротективные свойства лозартана оценивались у 9193 больных АГ с ГМЛЖ по амплитудным критериям ЭКГ. Больные были разделены на группы лечения лозартаном или атенололом. В случае недостаточного контроля АД к терапии добавляли гидрохлортиазид. Длительность лечения составила в среднем 4,8 года. Между группами не было различий по исходным показателям АД и степени снижения АД на фоне активного лечения. В группе больных, получавших лозартан, было отмечено более выраженное снижение количественных признаков гипертрофии миокарда, чем в группе атенолола. Риск развития ССО был на 13% меньше в группе лозартана (23,8 событий на 1000 больных в год), чем в группе атенолола (27,9 событий на 1000 больных в год). Смертность ССО в группе лозартана была недостоверно ниже.

В рандомизированном двойном слепом исследовании CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) было проведено сравнение эффективности кандесартана (8–16 мг/сут) и эналаприла (10–20 мг/сут) у больных АГ с ГМЛЖ (по данным ЭХО-КГ — индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) > 100 г/м 2 у женщин и > 120 г/м2 у мужчин). Длительность наблюдения составила 1 год. В обеих группах отмечалось достоверное снижение ИММЛЖ (10,9 ± 15,5% и 8,4 ± 17,4%, p 2 у больных, получавших комбинированную терапию. У больных, получавших монотерапию эналаприлом, снижение данного показателя составило 3,9 ± 23,9 г/м 2 (p

Основные определения кардиопротекции

Кардиопротекторы — лекарственные средства, устраняющие на-ру шения, в первую очередь, метаболизма и функций мембран и предупреждающие их необратимые последствия (Аstarie-Degnecker С. еt аl., 1994; Маколкин В.И. и соавт., 2001). Медикаментозные препараты, обладающие кардиопротекторным эффектом, должны влиять на:

Считаем возможным и другое определение: кардиопротекторы — средства, которые оптимизируют функцию сердца как в нормальных физиологических условиях, так и при патологии, а также предупреждают воздействие повреждающих экзо- и эндогенных факторов.

Классические кардиопротекторы (цитопротекторы) осуществляют защиту кардиомиоцита от ишемии-реперфузии на уровне клетки и таким образом оказывают положительное влияние на гемодинамику.

Исходя из определения, можно выделить две группы лекарственных препаратов с кардиопротекторным эффектом: прямого действия (уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы) и непрямого (снижают нагрузку на сердечную мышцу, влияя на другие органы и системы) (Гацура В.В. и соавт., 1998; Бугаенко В.В. и соавт. 1999; Амосова Е.Н., 2000; Визир В.А., 2001).

Поскольку патогенез заболеваний миокарда имеет многофакторный характер, а механизмы кардиопротекторного эффекта лекарственных препаратов довольно разнообразны, любая их классификация будет в определенной мере условной, ибо лекарственные средства можно отнести сразу к нескольким группам.

Эффект прямых кардиопротекторов обусловлен как местным (стабилизация мембран, влияние на обмен веществ непосредственно в кардиомиоцитах, сосудорасширяющий эффект), так и центральным (регуляция сосудистого тонуса через ЦНС) действием.

К прямым кардиопротекторам можно отнести средства, влияющие преимущественно на миокард:

Как известно, выделяют три патофизиологических варианта недостаточности сердца:

Исходя из этого, к кардиопротекторам непрямого действия (уменьшают нагрузку на миокард, снижая таким образом вероятность развития или предупреждая нарушения метаболизма в сердечной мышце) можно отнести:

Если в качестве исходной позиции рассматривать основные точки приложения, то прямые кардиопротекторы можно отнести к трем основным классам лекарственных средств: модулирующие функцию клеточной мембраны; стабилизирующие клеточные мембраны; влияющие на обмен веществ в миокарде.

Лекарственные средства, модулирующие функцию клеточной мембраны

Позитивным эффектом этих веществ является разобщение процессов возбуждения и сокращения (снижение силы и частоты сердечных сокращений). Кроме того, вследствие угнетения фермента АТФазы снижается утилизация макроэргических фосфатов и потребление кислорода; предотвращается неблагоприятное накопление ионов кальция в митохондриях. Эти воздействия обусловлены такими механизмами:

Лекарственные средства, стабилизирующие мембраны кардиомиоцитов

В основе защитного действия этих препаратов лежит уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов, что способствует более эффек тивному использованию углеводов в качестве источника энергии, стабилизации мембран митохондрий, лизосом.

Лекарственные средства, влияющие на обмен веществ в миокарде

Кардиопротекторный эффект данных препаратов связан с сохранением в миокарде пула креатинфосфата, повышением содержания АТФ вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы. Такие действия обеспечиваются:

Как уже отмечалось, фармакологические воздействия в условиях поврежденного сердца имеют своей целью мобилизацию эндогенных механизмов кардиопротекции путем модуляции (активации или ингибиции) процессов, обеспечивающих оптимальное функционирование миокарда. Большой интерес для клиницистов представляют участки гибернирующего («спящего») миокарда, которые при нормализации баланса «поступление/потребление» миокардом кислорода могут восстанавливать свою функцию. Повлиять на гибер-нирующие участки миокарда можно путем реваскуляризации или применения лекарственных средств (Беленков Ю.Н., 2000; Шляхто Е.В. и соавт., 2004).

В этом плане особую перспективность приобретает создание препаратов на основе нетрадиционных подходов к пониманию роли тех или иных механизмов развития патологии сердца. К числу таких исследований относится изучение роли нарушения метаболизма липидов в патогенезе ишемических повреждений миокарда и возможности их коррекции. Так, установлено, что наиболее значимыми факторами риска развития и прогрессирования коронарной болезни сердца являются гипер- и дислипидемия, повышение уровня холестерина, липопротеина (α), а также опосредованное адренергическими влияниями накопление в миокарде свободных жирных кислот (СЖК) и их детергентных метаболитов (ацил- и β-гидрооксиацил-КоА, ацилкарнитина) и т.п. (Симхович Б.З. и со-авт., 1987 а, б; Despres J.-P., Lamarche B., 1994; Marbutger Ch. еt аl., 1994; Bloomfield R.H. et аl., 1995; Good Y.К. et аl., 1995; Ноlme I., 1995; Davey-Smith Y., 1997).

В этой связи представляет интерес изучение возможностей фармакологического влияния на обмен жирных кислот и карнитина в миокарде.

Как известно, преимущественным энергетическим субстратом для миокарда являются свободные жирные кислоты (СЖК). Проникнув через клеточную мембрану кардиомиоцита, СЖК поступают в свободный динамический пул, из которого они расходуются для (3-окисления или синтеза триглицеридов. (3-окисление происходит в митохондриях при участии мультиферментного комплекса (Симхович Б.З. и соавт., 1986; Калвиньш И.Я., 2002). Известно также, что ЖК (жирные кислоты) первоначально активируются при участии АТФ и КоА (под действием ацил-КоА-синтетазы), выяснена роль карнитина в транспорте ЖК из гиалоплазмы в митохондрии. Карнитин (у-триметиламино-(3-оксибутират) является переносчиком ацильных групп из цитоплазмы в матрикс митохондрии. Ацил-КоА, соединяясь с карнитином, при участии цитоплазматической карнитинацилтрансферазы образует ацилкарнитин, обладающий способностью проникать внутрь митохондрий. После прохождения ацилкарнитина через мембрану митохондрии происходит обратная реакция — расщепление ацилкарнитина при участии КоА и митохондриальной карнитинацилтрансферазы. При этом карнитин возвращается в цитоплазму, а ацил-КоА подвергается окислению в митохондриях.

Продукты метаболической активации ЖК (ацил-КоА, ацилкарнитин) оказывают повреждающее действие на плазматические мембраны, снижая энергетическую стабильность миокарда и вызывая угнетение его сократительной способности, а также являются аритмогенными агентами (Davey-Smith Y., 1997). Предотвращение накопления этих метаболитов может играть существенную роль в обеспечении метаболической защиты миокарда при ишемии.

Следовательно, основной задачей при коррекции метаболизма в ишемизированных клетках является ограничение потока длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальные мембраны, так как снижение концентрации активированных жирных кислот (ацил-КоА и ацилкарнитина), с одной стороны, влечет за собой возобновление транспорта АТФ (деблокирование адениннуклеотид-транслоказы), а с другой — активирует альтернативный процесс производства энергии клетками — окисление глюкозы (аэробный гликолиз). Как известно, этот альтернативный процесс производства АТФ требует примерно на 12 % меньше кислорода на каждую молекулу АТФ.

Иными словами, при ишемии чрезвычайно важно сдвинуть равновесие процесса производства АТФ от использования в качестве исходного сырья жирных кислот (β-окисления) в сторону окисления глюкозы (аэробного гликолиза) и предотвратить накопление активированных форм жирных кислот в митохондриальном матриксе (Калвиньш И.Я., 2001).

В этой связи для профилактики и лечения ишемических повреждений миокарда большое значение имеют ингибиторы окисления СЖК. В Институте органического синтеза АН Латвии получена новая группа химических соединений — гидразивные бетаины, среди которых путем скрининга были выявлены производные с выраженной фармакологической активностью. Таким фармакологическим препаратом является милдронат (Калвиньш И.Я., 2002).