Антиагрегантная активность что это такое?

АНТИАГРЕГАНТНЫЕ СРЕДСТВА (Ч. 1)

Антиагрегантами называются средства, снижающие агрегацию тромбоцитов и применяемые для предупреждения образования тромбов.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Мультидисциплинарного центра клинических и медицинских исследований Международной школы «Медицина будущего» Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

Тромбоциты [от греч. θρóμβος — сгусток; κúτος — клетка] — это безъядерные красные пластины крови, дисковидной или сферической формы, небольшие по размеру, диаметр которых равен

1,5–4 мкм. В норме количество тромбоцитов у взрослого человека достигает 180–320 тыс. на 1 мл крови. Тромбоциты циркулируют в крови от 6 до 12 дней, далее захватываются и используются эндотелиальными клетками (15–25%), остальные разрушаются тканевыми макрофагами. Главная функция тромбоцитов — гемостаз, устранение повреждения эндотелия. Эндотелий — это внутренний слой стенки кровеносных сосудов и капилляров, представляет собой непрерывную мембрану из уплощенных клеток мезенхимного происхождения. Эндотелий обеспечивает обменные процессы между кровью и тканями, оказывает влияние на функциональную активность тромбоцитов, секретирует вещества, выделяемые в кровоток: простациклин (PGI2) и эндотелиальный фактор расслабления сосудов (оксид азота — NO), препятствует агрегации тромбоцитов, уменьшает свертывание крови, способствует лизису тромба. Все это обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.

При повреждении сосудов, вызванного различными факторами, включая механическую травму, инфекции, атеросклеротические изменения сосудистой стенки, вазоспастические заболевания сосудов и др., антитромбогенные свойства эндотелия снижаются и создаются условия для формирования тромба и остановки кровотечения. В этих условиях процессы, ведущие к тромбообразованию, протекают быстро и бесконтрольно. В месте повреждения накапливаются тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови. Одновременно возникает функциональное сужение просвета поврежденных сосудов за счет выделяемых серотонина и тромбоксана. Нарушается синтез PGI2 и NO, что облегчает контакт тромбоцитов с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты начинают взаимодействовать с субэндотелиальным слоем, связываются с его белками — фактором Виллебранда и коллагеном. Процесс инициируется при участии специфических гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов. Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином Ib, а коллаген — с гликопротеином Ia тромбоцитарной мембраны. В процессе адгезии тромбоцитов происходит воздействие на них коллагена и тромбина (последний образуется локально, в небольших количествах, уже на начальном этапе тромбообразования), что вызывает активацию тромбоцитов и изменяет их состояние. Тромбоциты меняют свою форму, они становятся округлыми с множеством шиповидных отростков (псевдоподий) и в таком виде покрывают поврежденную поверхность сосуда. При активации из тромбоцитов высвобождаются различные биологически активные вещества (БАВ) — серотонин, аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан и др. В неактивированных тромбоцитах БАВ находятся в плотных гранулах, которые являются их хранилищем. Высвобождение веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са 2+ , при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегации. Тромбин, реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов, вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Са 2+ . Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические пуринергические рецепторы (локализованные в мембране тромбоцитов) и вызывает угнетение аденилатциклазы, снижение уровня цАМФ, что также повышает уровень Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов.

При активации тромбоцитов повышается активность фермента тромбоцитарных мембран —– фосфолипазы А2, участвующего в образовании арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. Из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы (ЦОГ) в тромбоцитах сначала синтезируются циклические эндопероксиды, а из них при участии тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А2 (PGА2). Тромбоксан является активным стимулятором агрегации тромбоцитов и мощным вазоконстриктором. После высвобождения в кровоток тромбоксан А2 стимулирует тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. В результате активируется фосфолипаза С и увеличивается образование инозитол–1,4,5–трифосфата, которые способствуют высвобождению Са 2+ из кальциевого депо тромбоцитов. Повышается концентрация Са 2+ в цитоплазме тромбоцитов и в гладкомышечных клетках сосудов, что способствует усилению сокращения сосудов.

Цитоплазматический Са 2+ вызывает изменение конформации гликопротеинов IIb/IIIa в мембране тромбоцитов, в результате чего они приобретают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов IIb/IIIa и таким образом может объединить между собой два тромбоцита. Объединение многих тромбоцитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитарных конгломератов различной величины и плотности. Такое объединениетромбоцитов носит названиеагрегации тромбоцитов.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин (PGI2). Простациклин образуется из циклических эндопероксидов, но в отличие от тромбоксана для его превращения необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где стимулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними аденилатциклазу. В результате в тромбоцитах повышается уровень цАМФ и снижается концентрация цитоплазматического Са 2+ . Это препятствует изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa, и они утрачивают способность связывать фибриноген. Таким образом, простациклин предупреждает агрегацию тромбоцитов. Под действием PGI2 снижается концентрация Са 2+ , расслабляются гладкие мышечные волокна сосудов, возникает вазодилатация. Простациклин вызывает дезагрегацию тромбоцитов и способствует фибринолизу.

Агрегация тромбоцитов и свертывание крови взаимосвязаны. Преобладание того или иного процесса в механизме тромбообразования зависит от калибра сосуда и скорости кровотока. Агрегация тромбоцитов имеет большое значение для формирования тромбов в артериях, где скорость кровотока высокая. В венозных сосудах, где скорость кровотока невелика, преобладает процесс свертывания крови.

Основная направленность действия антиагрегантов, которые применяют в клинической практике, в основном связана с устранением действия PGА2, АДФ, а также с блокадой гликопротеинов IIb/IIIa мембран тромбоцитов. В клинической практике используют также вещества, которые действуют другим образом, например, повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах и, следовательно, снижают в них концентрацию Са 2+ .

Выделяют следующие группы антиагрегантных средств:

I. Средства, ингибирующие фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и уменьшение синтеза тромбоксана (PGА2):

  • а) производное салициловой кислоты — ацетилсалициловая кислота;
  • б) комбинированные препараты с ацетилсалициловой кислотой.

II. Средства, необратимо блокирующие пуринергические рецепторы и препятствующие действию АДФ на тромбоциты:

  • а) производное тиенопиридина — тиклопидин; гетероциклическое производное фенилацетата — клопидогрел;
  • б) фторированные производные — тикагрелор, прасугрел.

III. Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу и повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах, — дипиридамол, пентоксифиллин.

IV. Агонисты простациклиновых рецепторов — эпопростенол, илопрост.

V. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов:

  • а) моноклональные антитела — абциксимаб;
  • б) синтетические блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa — эптифибатид.

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ СИНТЕЗ ТРОМБОКСАНА А2

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, КардиАСК, Тромбо АСС) представляет собой сложный эфир салициловой кислоты. Относится к группе нестероидных противовоспалительных средств, обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. В настоящее время широко применяется в качестве антиагреганта. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты связывают с ее ингибирующим влиянием на синтез тромбоксана (PGА2) в тромбоцитах. Ацетилсалициловая кислота — единственный селективный необратимый ингибитор циклооксигеназы первого типа (ЦОГ–1) в тромбоцитах (вызывает необратимое ацетилирование фермента) и таким образом нарушает образование из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, предшественников тромбоксана А2, при этом уменьшается не только синтез PGА2 в тромбоцитах, но и синтез простациклина в эндотелиальных клетках сосудов, что является нежелательным.

Тромбоциты (в отличие от эндотелиоцитов) не способны вновь синтезировать ЦОГ, т.к. являются безъядерными клетками и не имеют системы ресинтеза белка. При необратимом ингибировании ЦОГ–1 нарушение синтеза PGА2 сохраняется на протяжении всей жизни тромбоцита, в течение 7–10 дней. Ресинтез ЦОГ происходит в клетках эндотелия и активность восстанавливается уже через несколько часов после ее необратимого ингибирования ацетилсалициловой кислотой. Поэтому при назначении препарата 1 раз в сутки не происходит существенного снижения синтеза простациклина. Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты продолжается меньший период времени вследствие образования новых тромбоцитов. Добиться преимущественного действия ацетилсалициловой кислоты на синтез PGА2 можно путем подбора соответствующих доз режима дозирования, а для достижения стабильного эффекта рекомендуют назначать 1 раз в сутки.

Ацетилсалициловая кислота подвергается пресистемному метаболизму в печени (

30%), вследствие чего ее концентрация в системном кровотоке ниже, чем в портальной крови. В результате на тромбоциты, циркулирующие в портальном кровотоке, ацетилсалициловая кислота действует в более высоких концентрациях, чем на эндотелиальные клетки системных сосудов. Поэтому для подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах необходимы меньшие дозы ацетилсалициловой кислоты, чем для подавления синтеза простациклина в клетках эндотелия. При увеличении дозы ацетилсалициловой кислоты ее угнетающее действие на синтез PGI2 становится более выраженным, что может привести к уменьшению антиагрегантного эффекта препарата. Эти особенности ацетилсалициловой кислоты необходимо учитывать и назначать ее в качестве антиагреганта только в небольших дозах.

Читайте также  Анализ 25 он д3 что это?

Ацетилсалициловая кислота в качестве антиагреганта используется для профилактики острого инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, для профилактики ишемического инсульта, для предупреждения образования тромбозов периферических сосудов, при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике, стентировании коронарных артерий, мерцательной аритмии неревматического происхождения, инфаркте легкого, остром тромбофлебите, активном ревматизме и ревматоидном артрите.

Препараты ацетилсалициловой кислоты назначают внутрь в дозах от 25–125 мг до 325 мг 1 раз в сутки на протяжении длительного времени.

ВАЖНО! Основные побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты связаны с угнетением ЦОГ и нарушением образования простагландинов Е2 и I2, которые оказывают гастропротекторное действие. В результате даже при непродолжительном применении ацетилсалициловая кислота может вызвать повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект). При применении возможны желудочно–кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения. Избирательное ингибирование ЦОГ приводит к активации липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты и образованию лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными свойствами. У больных бронхиальной астмой ацетилсалициловая кислота может провоцировать начало бронхоспастического приступа («аспириновая астма»). Возможны аллергические реакции (анафилактоидная реакция, аллергический дерматит, ангионевротический отек, крапивница).

Профилактика тромбов: альтернатива аспирину

Поделиться:

Атеротромбоз — основная причина инфаркта миокарда и один из главных факторов развития инсульта. Риск возникновения атеротромбоза можно уменьшить с помощью антиагрегантной терапии. О профилактике с помощью ацетилсалициловой кислоты мы рассказали в предыдущей статье «Тромбы и ацетилсалициловая кислота». Однако кроме нее применяются и другие антиагреганты.

Мастер на все руки

Начнем описание представителей группы антиагрегантов с дипиридамола (Курантил), который используется на протяжении многих десятилетий. Препарат блокирует фермент фосфодиэстеразу, разрушающий соединение под названием циклический АМФ (цАМФ), таким образом обеспечивая повышенный уровень этого вещества в крови. В высоких концентрациях цАМФ предотвращает склеивание тромбоцитов и препятствует образованию тромба.

Способность препарата снижать риск сосудистых катастроф у пациентов, перенесших сосудистую ишемию, подтверждена данными Кокрейна 1 . Среди показаний к назначению дипиридамола — профилактика артериальных и венозных тромбозов, в том числе после установки стентов и аортокоронарных шунтов.

Тем не менее дипиридамол сегодня не назначают для профилактики инсультов в составе монотерапии, поскольку он значительно уступает по активности современным антиагрегантам. Зато он нашел довольно широкое применение в качестве препарата, нормализующего кровоток при нарушениях мозгового кровообращения, а также при плацентарной недостаточности у беременных. Кроме того, он повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям — гриппу и ОРВИ — и используется для профилактики и лечения этих заболеваний.

Современные и знаменитые

Надеждой и опорой для многих людей, которые страдают заболеваниями сердца и сосудов или уже перенесли инфаркт или инсульт, стали препараты потенциально нового класса — ингибиторы рецепторов P2Y12. Эти расположенные на поверхности тромбоцитов рецепторы играют центральную роль в активации тромбоцитов, их последующем «слипании» и формировании кровяного сгустка. Блокирование участка P2Y12 позволяет эффективно противостоять тромбозу и таким образом снизить риски сердечно-сосудистых катастроф.

Одним из первых препаратов этого ряда антиагрегантов стал клопидогрел, который появился на рынке в конце 1990-х годов под торговым названием Плавикс. Его антитромбоцитарный эффект проявляется уже спустя несколько часов после приема первой 75-миллиграммовой дозы (рабочая дозировка препарата), а максимальное действие средство оказывает спустя 3–7 дней регулярного приема. Если нужно получить немедленный результат, назначают «нагрузочные» дозы 300–600 мг. В таких ситуациях мощное антитромботическое действие клопидогрел оказывает уже спустя несколько часов после приема.

Оригинальный клопидогрел, Плавикс, зарегистрирован более чем в 100 странах мира и относится к числу препаратов, объем продаж которых достигают нескольких миллиардов долларов в год 2 . Пока не истек срок действия патента, Плавикс занимал второе место в мире среди лидеров продаж. Сегодня в аптеках доступны десятки дженериков клопидогрела, что, конечно, намного повысило его доступность.

Кроме того, в РФ уже зарегистрированы и другие препараты группы ингибиторов P2Y12. Прасугрел (торговое название Эффиент), тикагрелор (Брилинта), тиклопидин (Тиклид) довольно широко используются в клинической практике для профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сосудистого заболевания у больных, которые перенесли инсульт либо страдают ишемической болезнью сердца или хроническими заболеваниями нижних конечностей (перемежающейся хромотой). Эффективность всех без исключения препаратов этой группы подтверждена множеством клинических исследований и сомнению не подлежит.

Следует отметить, что оригинальные прасугрел, тикагрелор и тиклопидин, как и оригинальный клопидогрел, имеют достаточно высокую стоимость. Однако жизненно важные показания, по которым их назначают, и результат, который они обеспечивают, оправдывают вложение средств.

Один препарат хорошо, а два — лучше

Антиагреганты определенно помогают снизить риск сердечно-сосудистых катастроф, но иногда к действию препаратов развивается устойчивость и вероятность сосудистых событий резко увеличивается. Преодолеть резистентность помогает комбинированная терапия, в рамках которой назначают сразу несколько средств.

Чаще всего речь идет о двух препаратах, такую терапию называют двойной. Повышение эффективности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) по сравнению с применением одного препарата достигается за счет влияния разных по механизму действия лекарств на разные стадии тромбообразования.

Одним из непременных составляющих ДАТ всегда является ацетилсалициловая кислота. Почти все люди с ишемической болезнью сердца вынуждены принимать ее постоянно на протяжении жизни. Вторым компонентом схемы, как правило, становится ингибитор P2Y12 — клопидогрел, прасугрел или тикагрелор. Какое конкретно из трех средств будет назначено, решает врач, основываясь на индивидуальном риске тромбообразования и кровотечения, вероятность которого, увы, повышается при приеме антиагрегантов.

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии также устанавливают в каждом случае. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, могут назначать комбинацию препаратов на протяжении по крайней мере одного года. Если риск кровотечений низок, ДАТ могут продлить. Больным после стентирования коронарных артерий или тем, у кого высока вероятность развития кровотечений, ДАТ назначают на протяжении не менее месяца.

К комбинированным препаратам, снижающим риск тромбоза, относятся также комбинации аспирина с дипиридамолом (Агренокс) и аспирина с магния гидроксидом (Кардиомагнил). Они не имеют ничего общего со стандартной ДАТ, в основе которой лежит комбинация ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12.

Первый одобрен для вторичной профилактики инсульта, но он значительно уступает по активности комбинациям с ингибиторами P2Y12. А препарат Кардиомагнил направлен на снижение негативного влияния ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка за счет поглощения соляной кислоты гидроксидом магния. Это улучшает переносимость аспирина, что важно при длительном лечении.

1 De Schryver EL, Algra A, van Gijn J (2007). Algra A, ed. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001820.

2Top Ten Global Products – 2007″ (PDF). IMS Health. 2008-02-26.

Товары по теме:[product strict=» дипиридамол»]( дипиридамол), [product strict=» клопидогрел»]( клопидогрел), [product strict=» прасугрел»]( прасугрел), [product strict=» тикагрелор»]( тикагрелор), [product strict=» Агренокс»]( Агренокс), [product strict=» Кардиомагнил»]( Кардиомагнил), [product strict=» Тромбомаг»]( Тромбомаг), [product strict=» Тромбитал»]( Тромбитал), [product strict=» Фазостабил»]( Фазостабил)

Двойная страховка

Российский национальный конгресс кардиологов, проходивший в Екатеринбурге с 20 по 23 сентября, собрал в выставочном комплексе «Екатеринбург-ЭКСПО» более 5 тысяч человек из 25 стран мира. На открытии присутствовали губернатор Свердловской области Евгений Куйвашев и министр здравоохранения области Игорь Трофимов. Помимо выставки, где медицинские и фармацевтические компании представили новые продукты, работала форумная часть — панельные дискуссии, круглые столы, конференции и симпозиумы.

Участники конгресса признали, что программа получилась взвешенной — эксперты, которых пригласили организаторы, рассказали о трендах в медицине — российских и мировых. По традиции знаковые мероприятия состоялись в день открытия. Говоря о событиях, вызвавших интерес, кардиологи отметили, в частности, симпозиум, где обсуждались проблемы, связанные с двойной антиагрегантной терапией (ДАТ).

Дезактивация тромбоцитов

Людмила Бурячковская, ведущий научный сотрудник Института экспериментальной кардиологии РКНПК, открывшая симпозиум, обратила внимание собравшихся на проблему артериальных тромбозов, предшествующих инфаркту миокарда, ишемическому инсульту и сердечно-сосудистым осложнениям. По ее словам, идеального препарата, снижающего активированность тромбоцитов, пока нет. Но есть возможность комплексно подойти к подбору антиагрегантной терапии.

Читайте также  Поверхностный сон что это такое?

Круг антитромбоцитарных препаратов, используемых в России, на сегодняшний день ограничен АСК и Клопидогрелом, отметила Людмила Бурячковская.

Говоря о Клопидогреле, Людмила Бурячковская отметила, что в России зарегистрировано 66 дженериков этого препарата, 59 из них можно купить в аптеке. Их клиническая эффективность не доказана, считает она. Единственным исключением можно считать препарат Плагрил фирмы Dr. Reddy’s, который имеет одобрение FDA и зарегистрирован в США, а также в трех европейских странах. На выставке «Екатеринбург-Экспо» специалисты Dr. Reddy’s представили также новое лекарственное средство, которое уже появилось на рынке.

Речь идет о Плагриле-А с двумя компонентами — Клопидогрелом и Аспирином. Важность такой комбинации кардиологам объяснил другой участник симпозиума — Никита Ломакин, главный внештатный специалист кардиолог Управления делами Президента РФ, руководитель отделения неотложной кардиологии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, доцент кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

Два в одном

По словам Никиты Ломакина, на вопрос о необходимости антиагрегантной терапии доказательная медицина отвечает утвердительно. Иначе после острого коронарного синдрома у пациентов возрастает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Клинические показания известны — больные должны принимать Аспирин или другие препараты, снижающие склонность тромбоцитов к агрегации.

Пациентам со стабильной стенокардией, ОКС или перенесшим ЧКВ, рекомендована двойная антиагрегантная терапия — Аспирин совместно с Клопидогрелом сроком на 12 месяцев. По данным CAPRIE, Клопидогрел снижает риски на 8,7% в дополнение к 25% снижения у АСК. При этом статистика говорит: с 2009 г., когда российские врачи начали следовать этим рекомендациям, комбинированную антиагрегантную терапию получили всего 5% больных, перенесших инфаркт миокарда. Это значит, что более 150 тыс. человек потеряли дополнительный шанс уберечь себя от повторного инфаркта.

Происходит это не только в России. По данным американских исследований, 62% больных отказываются от ДАТ из-за дороговизны Клопидогрела, 17% — из-за предубеждений, 15% — по рекомендации других врачей и 6% — по иным причинам. В Германии досрочно прекращают принимать Аспирин около 30% больных, и только 21% использует оба препарата.

Однако российская практика показывает: зачастую пациенты пренебрегают ДАТ только потому, что принимать одно лекарственное средство проще, чем два. Кардиологи считают, что Плагрил-А с двумя антиагрегантами в одной капсуле может повысить приверженность к лечению больных с ОКС.

Доступнее, еще доступнее

По словам Никиты Ломакина, при прочих равных условиях выбор антиагрегантного препарата зависит и от его стоимости, причем не только в России.

— Мы знаем, что США — страна, где врачи четко следуют клиническим рекомендациям, — пояснил он. — Однако в марте 2016 года появились данные: при наличии лекарственных средств, которые считаются более эффективными, до 70% американских пациентов в качестве стартовой нагрузочной терапии получают Клопидогрел. Почему? Речь идет об экономии. Стоимость генерической формы Клопидогрела, доступной на рынке, может быть в десять раз меньше, чем у новых дезагрегантов.

Это важно. Те же американцы пришли к выводу: увеличение стоимости препарата на один доллар снижает приверженность пациента к терапии на 0,4%. А цена оригинального Клопидогрела почти в 11 раз больше, чем его дженериков.

В связи со стоимостью лекарств г-н Ломакин рассказал и о другом американском исследовании функциональной активности тромбоцитов — его результаты появились несколько недель назад. Эксперимент проводили на пациентах пожилого возраста с высоким сердечно-сосудистым риском. Обе группы получали препарат Прасугрел. В первой группе дозы не изменяли и промежуточных тестов не делали. Другую группу тестировали несколько раз. Если выяснялось, что пациенты избыточно чувствительны к препарату, их переключали на Клопидогрел, если доза оказывалась недостаточной, ее увеличивали. Однако никакой разницы в результатах не было. При этом выяснилось — в группе тестируемых было 40% больных с повышенной чувствительностью к Прасугрелу — их переключили на Клопидогрел. И пришли к выводу: если эффективность препаратов одинакова, в тестировании пациентов проще применять более доступный по цене.

— Как выбрать дженерик Клопидогрела среди множества лекарственных средств? — поделился соображениями Никита Ломакин. — На мой взгляд, это несложно. Есть гайд-бук (Orange book, FDA. — Прим. автора), где перечисляются препараты, которые разрешено использовать на территории США. Три из них присутствуют на российском рынке. Если ранжировать их по цене, самым доступным будет Плагрил. Наша клиника использует его по двум причинам — это доказанная эффективность и цена. А сейчас на базе нашей клиники мы запускаем исследование, посвященное оценке эффективности комбинированного антиагреганта Плагрил А, в ходе которого мы также будем отслеживать приверженность к ДАТ больных с ОКС.

Без антиагрегантной терапии — никуда

В том же смысле высказался Игорь Староверов, профессор, зав. отделением неотложной кардиологии Института клинической кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ. По его прогнозам, комбинирование АСК и Клопидогрела в одном препарате способно повысить приверженность пациентов к лечению на 25% — именно такой процент больных прекращает принимать Аспирин в течение первых двух месяцев после назначения. По статистике, большая часть из них возвращается в стационар.

— Пациенту с атеротромбозом нужно назначать Аспирин — никуда от него не уйти, — пояснил г-н Староверов. — А высокую доказательную базу имеет только Клопидогрел — никакие другие препараты в критической терапии не тестировались, и соединять их с Аспирином нельзя, как бы вы ни верили в их действенность. Только добавление Клопидогрела к Аспирину реально снизило число инфарктов и инсультов на 20% — вот что значит медикаментозное вмешательство.

О борьбе врачей с поздними тромбозами стентов, установленных пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, участникам симпозиума рассказал Армен Тер-Акопян, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой».

— Бывает, что операция прошла успешно, больного выписали, но через три года он поступает в больницу с острым тромбозом ствола, — сообщил он. — Обычно это происходит из-за отмены антиагрегантной терапии. Причиной могут стать хирургические вмешательства или лечение у стоматолога. Опасаясь возможного кровотечения, врачи рекомендует пациентам прекратить прием АСК за несколько дней до операции.

В отсутствие приверженности к лечению пациент может не вернуться к терапии. Чтобы минимизировать тромбозы стентов, следует выяснить приверженность пациента к лечению, оценить риски кровотечения и контролировать резистентность к антиагрегантной терапии.

При вмешательстве специалисты советуют использовать стенты с более низкой частотой тромбозов, выдерживать их по размеру сосуда, а после операции — выбирать подходящую схему антиагрегантной терапии.

По окончании симпозиума эксперты ответили на вопросы слушателей.

КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты
Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?

Коронавирус повышает тромбообразование. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий очень часто встречается среди тяжелобольных людей с КОВИД. В связи с этим, антикоагулянты стали частью лечение пациентов с коронавирусной инфекцией.

Какой риск тромбоза у пациента с КОВИД?

Риски у реанимационных пациентов

Среди реанимационных пациентов частота тромбозов доходит до 30%, даже при использовании профилактических доз антикоагулянтов 1 .

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз был обнаружен у 65-69% пациентов 2,3 !

Во многих исследованиях, у пациентов с тромбозом был выше Индекс Массы Тела, что указывает на то, что лишний вес и ожирение может повышать риск тромбообразования при КОВИД.

Риски у госпитализированных пациентов

Среди госпитализированных пациентов, которые не нуждались в реанимации, тромбоэмболия обнаруживается примерно у 3-6% 4,5 . У некоторых пациентов, тромбы были диагностированы в первые 24 часа госпитализации.

В исследованиях, где всем пациентам делали УЗИ глубоких вен, тромбоз обнаруживается чаще, в 12-21% случаев 6,7 .

Анализ 3000 госпитализированных пациентов, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов, выявил дополнительные факторы риска тромбоза 8 :

  • Возраст и мужской пол
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Перенесенный инфаркт миокарда
  • Д-димер > 500 нг/мл
Читайте также  Зачем делать планку каждый день?

Тромбоз повышает риск смерти на 37%.

Какие анализы и обследования нужны госпитализированным пациентам?

Это нужно проверить у всех госпитализированных пациентов 9

  • Общий анализ крови
  • Коагуляция: МНО, Протромбиновое время
  • Фибриноген
  • Д-димер
  • УЗИ глубоких вен при подозрение на тромбоз глубоких вен
  • КТ ангиография легочных артерий при подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

Только результаты анализов не должны быть причиной начала или прекращения антикоагулянтов, при отсутствии клинических показаний. Например, повышенный Д-димер не специфичен для тромбоэмболии, поэтому не может диагностировать ее.

Кому нужны антикоагулянты, в каких дозах и как долго?

Все госпитализированные пациенты должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов. Как правило, применяются подкожные инъекции.

Профилактические дозы

  • Эноксапарин 40 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 30 мл/мин)
  • Эноксапарин 30 мг один раз в день (при клиренсе креатинина > 15-30 мл/мин)
  • Гепарин 5000 Ед каждый 8-12 часов (при клиренсе креатинина 10 и пациентов с очень высоким Д-димером, в 6 раз выше верхней границы нормы 11 .

Как уже было сказано выше, у многих реанимационных пациентов развиваются тромбы, несмотря на профилактическую дозу антикоагулянтов. В связи с этим, многие эксперты рекомендуют повышенные дозы антикоагулянтов в реанимации.

Кому нужна терапевтическая доза антикоагулянтов?

  • Если пациент уже принимает антикоагулянты по другим показаниям (мерцательная аритмия, тромбоз и т.д.), то их нужно продолжить. На время госпитализации, может быть следует перейти на инъекции
  • Новый диагноз тромбоза глубоких вен или тромбоэмболия легочных артерий
  • Тромбоз катетеров несмотря на профилактические дозы антикоагулянтов

Решение начать полную дозу антикоагулянтов должно быть взвешенным. Отдельные изменения в анализах, как например повышение Д-димера, не может быть единственной причиной повышение дозы антикоагулянта.

Терапевтические дозы

  • Эноксапарин 1 мг/кг два раза в день
  • Гепарин в/в под контролем протромбинового времени
  • Апиксабан 5 мг два раза в день
  • Ривароксабан 20 мг один раз в день

Нужно ли назначать терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым пациентам или пациентам в реанимации, у которых нет признаков тромбоэмболии?

На данный момент точного ответа нет. Результаты исследований противоречивы: в одном исследование терапевтические дозы антикоагулянтов повышают 12 смертность, в другом – понижают 13 , в третьем – никак не влияют 14 . Чтобы понять нужны ли терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым больным с КОВИД, необходимы рандомизированные исследования.

Поэтому, эмпирическое назначение терапевтических доз антикоагулянтов остается противоречивым. Если у пациента подозревается тромбоз, рекомендуется провести соответствующие обследования или искать другие причины для повышение дозы антикоагулянтов.

Кому нужно продолжать антикоагулянты после выписки из больницы?

Пациентам с диагностированным тромбозом необходимо минимум три месяца антикоагулянта в терапевтической дозе.

Риск тромбоза у выписанных пациентов незначительно повышен 15 . Но антикоагулянты в профилактической дозе после выписки из больницы рекомендуются людям в группе риска, если нет опасности кровотечения 16 :

  • Предыдущий тромбоз
  • Недавняя операция или травма
  • Иммобилизация
  • Ожирение

В таком случае антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Нужны ли антикоагулянты не госпитализированным пациентам?

Большинство не госпитализированных пациентов не нуждается в антикоагулянтах. Но антикоагулянты могут быть назначены пациентам в группе риска (предыдущий тромбоз, недавняя операция или травма, иммобилизация, ожирение). В таком случае, антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.

Антиагреганты и КОВИД

В данный момент идут исследования роли антиагрегантов при КОВИД. На данный момент нет данных для их назначения пациентам исключительно из-за КОВИД. Однако, если пациент принимает препараты из этой группы, то их можно продолжить принимать по стандартным показанием

  1. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19, Klok et al., Thromb Res. 2020;191:145. Epub 2020 Apr 10
  2. Venous Thrombosis Among Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)., Nahum et al., JAMA Netw Open. 2020;3(5):e2010478. Epub 2020 May 1.
  3. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients., Llitjos et al., J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743. Epub 2020 May 27.
  4. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19., Middeldorp et al., J Thromb Haemost. 2020;18(8):1995. Epub 2020 Jul 27.
  5. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy.. Lodigianin et al., Thromb Res. 2020;191:9. Epub 2020 Apr 23.
  6. Systematic assessment of venous thromboembolism in COVID-19 patients receiving thromboprophylaxis: incidence and role of D-dimer as predictive factors., Artifoni et al., J Thromb Thrombolysis. 2020;50(1):211.
  7. Incidence of deep vein thrombosis among non-ICU patients hospitalized for COVID-19 despite pharmacological thromboprophylaxis., Santoliquido et al., J Thromb Haemost. 2020;18(9):2358. Epub 2020 Aug 27.
  8. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. Bilalogly et al., JAMA. 2020;324(8):799
  9. ISTH interim guidance to recognition and management of coagulopathy in COVID-19., Akima et al., J Thromb Haemost. 2020;18(8):2057. Epub 2020 Jul 15.
  10. Association of Treatment Dose Anticoagulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19., Paranhpe et al., J Am Coll Cardiol. 2020;76(1):122. Epub 2020 May 6.
  11. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy., Tang et al., J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094. Epub 2020 Apr 27.
  12. Clinical Outcomes With the Use of Prophylactic Versus Therapeutic Anticoagulation in Coronavirus Disease 2019., Motta et al., Crit Care Explor. 2020;2(12):e0309. Epub 2020 Dec 16.
  13. Therapeutic Anticoagulation Is Associated with Decreased Mortality in Mechanically Ventilated COVID-19 Patients., Muoi et al
  14. Thrombosis, Bleeding, and the Observational Effect of Early Therapeutic Anticoagulation on Survival in Critically Ill Patients With COVID-19., Al-Samkari H et al., Ann Intern Med. 2021
  15. Postdischarge venous thromboembolism following hospital admission with COVID-19., Roberts et al., Blood. 2020;136(11):1347.
  16. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review., Bikdeli et al., J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950. Epub 2020 Apr 17.

Антиагреганты (препараты для разжижения крови)

Заказать препараты антиагреганты

В нашей сети аптек можно приобрести препараты с доставкой до ближайшей к вам из более чем 1200 аптек в Москве и МО, Санкт-Петербурге и ЛО по доступным ценам. Доставка лекарственных препаратов на дом запрещена законом РФ. Однако мы предлагаем достаточно удобный способ приобретения товаров.

Как заказать препарат?

  • отметить те позиции, которые вас интересуют;
  • выбрать подходящую аптеку;
  • приехать в удобное время, забрать товар, оплатив его через кассу.

При помощи подробной карты можно рассчитать, сколько времени вы потратите на поездку.

Показания к применению

Существует широкий список препаратов-антиагрегантов, которые имеют разную дозировку и степень влияния на организм. Перед тем как приобрести и начать принимать препарат, необходима обязательная консультация у врача.

Лекарства-антикоагулянты замедляют скорость свертываемости крови и препятствуют развитию тромбоза.

Список заболеваний, при которых рекомендованы препараты:

  • профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий [1];
  • сахарный диабет (разные степени);
  • артериальная гипертензия;
  • возраст от 75 лет.

Противопоказания

Основания для прекращения использования препарата:

  • Кровотечения;
  • Состояния, характеризующиеся повышенным риском кровотечений;
  • Врожденные или приобретенные нарушения по части свертываемости крови;
  • Обострения ЖКТ;
  • Геморрагический инсульт в анамнезе.

В зависимости от степени и тяжести недуга, сопутствующих факторов, осуществляется подбор наиболее эффективного препарата лечащим врачом.

Формы выпуска

Отличие форм выпуска — дозировка препарата. В одних случаях предпочтительны капсулы, в других — суспензии.

В каких видах выпускают антиагрегантные средства:

  • таблетки;
  • раствор;
  • капсулы;
  • концентрат;
  • порошок;
  • лиофилизат.

Наиболее подходящую и эффективную дозировку назначает доктор в зависимости от заболевания.

Страны изготовители

На страницах каталога представлено множество товаров со всего мира. Они не имеют существенного отличия по части действующего компонента, однако показания и побочные действия могут отличаться.

Какие препараты представлены у нас:

  • Российские;
  • Итальянские;
  • Израильские;
  • Немецкие.

ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.